Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *Datum *Patienten-ID (wenn vorhanden)Aufnahme, Folgetermin oder Rückmeldung *AufnahmeFolgeterminRückmeldungBeschwerdenBemerkungenSchmerzen in der HWSrechtslinksSchmerzen in der BWSrechtslinksSchmerzen in der LWSrechtslinksSchmerzen in den Schultern / ArmenrechtslinksSchmerzen in den HüftenrechtslinksSchmerzen in den BeinenrechtslinksSchmerzen in den HändenrechtslinksSchmerzen in den FüßenrechtslinksKopfschmerzenjaneinMigränejaneinSchwindeljaneinVerdauungsproblemejaneinTinnitusjaneinDepressionen oder psychische BelastungjaneinZiele beim Ersttermin oder Veränderungen bei Folgeterminen und RückmeldungenHaltung im StandBemerkungenKopfhaltung asymmetrischunauffälligleichtdeutlichSchulterhöhe unterschiedlichunauffälligleichtdeutlichBeckenschiefstandunauffälligleichtdeutlichKnieachse valgus(X)/varus(O)unauffälligleichtdeutlichFußstellung auffälligunauffälligleichtdeutlichVorverlagerter KopfneinleichtdeutlichHyperkyphose BWSneinleichtdeutlichHyperlordose LWSneinleichtdeutlichSkolioseneinleichtdeutlichHalswirbelsäuleBemerkungenRotation rechtsfreieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftRotation linksfreieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftSeitneigung rechtsfreieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftSeitneigung linksfreieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftFlexion (nach unten schauen)freieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftExtension (nach oben schauen)freieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftArme / SchulterBemerkungen Armbeweglichkeit rechtsfreieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftArmbeweglichkeit linksfreieingeschränkteingeschränkt und schmerzhaftHüfteBemerkungenHüfte rechts Flexion (nach vorne)normalvermindertvermindert und schmerzhaftHüfte links Flexion (nach vorne) normalvermindertvermindert und schmerzhaftHüfte rechts Extension (nach hinten)normalvermindertvermindert und schmerzhaftHüfte links Extension (nach hinten)normalvermindertvermindert und schmerzhaftGleichgewicht / KoordinationBemerkungenRombergunauffälligauffälligEinbeinstandunauffälligauffälligFinger-Nase-TestunauffälligauffälligFunktionelle TestsBemerkungenKniebeugemöglicheingeschränktnicht möglichTreppensteigenmöglicheingeschränktnicht möglichAufstehen aus Sitzmöglicheingeschränktnicht möglichÜberkopfarbeitmöglicheingeschränktnicht möglich Arbeit in rechts Schmerzangaben und PatienteneinschätzungBemerkungenSchmerzen im Ruhezustand (Numerische Ratingskala, Ruhezustand 0–10) Gewählter Wert: 0 Schmerzen unter Belastung (Numerische Ratingskala, Ruhezustand 0–10) Gewählter Wert: 0 Schmerzen in der Nacht (Numerische Ratingskala, Ruhezustand 0–10) Gewählter Wert: 0 Beschwerden beeinflussen AlltagjaneinBeschwerden beeinflussen SchlafjaneinBeschwerden beeinflussen ArbeitjaneinBeschwerden beeinflussen SportjaneinAnmerkungenDSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.Absenden Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.
