Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Name *Datum *Patienten-ID (wenn vorhanden)Was ist der Hauptgrund Ihres Besuchs?Seit wann bestehen die Beschwerden?Seit TagenSeit WochenSeit MonatenSeit JahrenWie stark sind die Beschwerden aktuell auf einer Skala von 0 bis 10? Gewählter Wert: 0 Beschreiben Sie Ihre Beschwerden:Kopf-, Nacken- und KieferbereichNackenschmerzenBewegungseinschränkung der HalswirbelsäuleSpannungskopfschmerzenMigräneSchwindelBrain-fogOhrgeräuschen (Tinnitus)KiefergelenksbeschwerdenZähneknirschenSehstörungenKonzentrationsproblemenAnmerkungen zu Kopf-, Nacken- und KieferbereichRücken und BewegungsapparatRückenschmerzenBandscheibenproblemenIschiasbeschwerdenHüftbeschwerdenKniebeschwerdenFußbeschwerdenSchulter-/ArmbeschwerdenArthroseMuskelverspannungenAnmerkungen Rücken und BewegungsapparatUnfälle, Verletzungen und OperationenSchleudertraumaSturz auf KopfVerkehrsunfallFahrradunfallSportunfallKnochenbrücheOperationenSchädelverletzungenAnmerkungen zu Unfälle, Verletzungen und OperationenGeburt und KindheitNatürliche GeburtKaiserschnittSaugglocke oder ZangengeburtFrühgeburtUnbekanntAllgemeine GesundheitBluthochdruckHerz-Kreislauf-ErkrankungenDiabetesRheumatische ErkrankungenOsteoporoseNeurologische ErkrankungenChronische SchmerzenPsychische BeschwerdenErschöpfung / MüdigkeitAnmerkungen zu allgemeine GesundheitMedikamenteSchmerzmittel (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Paracetamol, Metamizol (Novalgin®))Blutverdünner (z.B. ASS (Aspirin®), Clopidogrel, Apixaban (Eliquis®), Rivaroxaban (Xarelto®), Marcumar® / Warfarin)Blutdruck- und Herzmedikamente (z.B. Blutdrucksenker, Betablocker, Herzrhythmusmedikamente)Diabetesmedikamente (z.B. Metformin, Insulin)Schilddrüsenmedikamente (z.B. L-Thyroxin)Magenmedikamente (z.B. Pantoprazol, Omeprazol)Psychopharmaka (z.B. Antidepressiva, Beruhigungsmittel, Schlafmittel)Kortison (z.B. Kortisontabletten, Kortisonspray)Medikamente gegen Osteoporose (z.B. Alendronsäure (Fosamax®), Risedronsäure (Actonel®), Ibandronsäure (Bonviva®), Zoledronsäure (Aclasta®), Denosumab (Prolia®), Teriparatid (Forsteo®), Romosozumab (Evenity®), Raloxifen (Evista®))Medikamente gegen Rheuma und Autoimmunerkrankungen (z.B: Methotrexat (MTX), Leflunomid (Arava®), Sulfasalazin, Hydroxychloroquin (Quensyl®), Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, Ciclosporin, Biologika, JAK-Inhibitoren, Kortisonpräparate)Sonstige Medikamente NahrungsergänzungsmittelMagnesiumVitamin DMultivitamineOmega-3-FettsäurenSonstige NahrungsergänzungsmittelFrühere BehandlungenPhysiotherapieChiropraktikOsteopathieAtlastherapieAtlasprofilax®MassageAkupunkturWeitere frühere BehandlungenDarmgesundheit, wie häufig ist Ihr Stuhlgang?Mehrmals täglich1× täglichAlle 2 bis 3 TageSeltenerWechselndWie würden Sie Ihre Verdauung beschreiben?UnauffälligVerstopfungDurchfallWechsel zwischen Verstopfung und DurchfallBlähungenVöllegefühlBauchschmerzenSodbrennenKrämpfeWurden bei Ihnen folgende Erkrankungen diagnostiziert?ReizdarmsyndromMorbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulose / DivertikulitisZöliakieFruktoseintoleranzLaktoseintoleranzHistaminintoleranzHaben Sie in den letzten 12 Monaten Antibiotika eingenommen?NeinJa, 1×Ja, mehrfachGibt es bestimmte Lebensmittel, nach denen Beschwerden auftreten?Weitere Bemerkungen zur Verdauung oder Darmgesundheit:Psyche und Wohlbefinden, wie würden Sie Ihr aktuelles psychisches Wohlbefinden einschätzen?Sehr gutGutMittelmäßigBelastetStark belastetFühlen Sie sich häufig gestresst?NieSeltenGelegentlichHäufigFast immerLeider Sie unter Schlafbeschwerden?EinschlafstörungenDurchschlafstörungenFrühem ErwachenNicht erholsamem SchlafTagesmüdigkeitKeine SchlafproblemeHaben Sie in den letzten 24 Monaten unter einer oder mehreren der folgenden Beschwerden oder Gegebenheiten gelitten?Schwerwiegendes TraumaBeruflicher StressFamiliäre BelastungenTrennung / ScheidungVerlust eines nahestehenden MenschenSchwere KrankheitPflege von AngehörigenSonstige BelastungenKeine besonderen BelastungenBitte geben Sie an, ob bei Ihnen seit Ihrer Geburt eine oder mehrere der folgenden Beschwerden, Erkrankungen oder gesundheitlichen Belastungen bestanden haben.Schwerwiegendes TraumaBeruflicher StressFamiliäre BelastungenTrennung / ScheidungVerlust eines nahestehenden MenschenSchwere KrankheitPflege von AngehörigenSonstige BelastungenKeine besonderen BelastungenNehmen Sie psychologische oder psychotherapeutische Unterstützung in Anspruch?NeinJa, aktuellJa, früherWelche Faktoren beeinflussen Ihr Wohlbefinden besonders positiv?BewegungSportNaturFamilieFreundeEntspannungsverfahrenWie schätzen Sie Ihre psychische Konstitution ein (0 = instabil, 10 = sehr stabil) Gewählter Wert: 0 Anmerkungen = oder Anmerkungen zu Psyche und WohlbefindenAllgemeine AnmerkungenDSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.Absenden Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.
